| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 19-8-1918 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Adam |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Louise |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 14-1-1905 |
| 8. | Geboorteplaats: | Antwerpen |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Vughterstraat 41 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 17-8-1918 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Uden Vluchtoord |
| 17. | Waarheen vertrokken: | d.d. 1 januari 1921 doorgehaald als zijnde reeds lang geleden vertrokken (is met V.T. niet geteld geworden). |